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Revista entorno, Universidad Tecnológica de El Salvador, www.utec.edu.sv, diciembre 2019, número 68: 23-38, ISSN: 2218-3345
Construcción y validación
de escala de calidad de servicios
de salud en El Salvador
José Ricardo Gutiérrez-Quintanilla
1
Marlon Elías Lobos-Rivera
2
Universidad Tecnológica de El Salvador
Recibido: 3 de febrero de 2019
Aprobado: 4 de septiembre de 2019
Resumen
El presente estudio tiene como objetivo la construcción y
validación de una escala de medición de los servicios de
salud en El Salvador, para ello se seleccionó una muestra
no probabilística de 463 personas de ambo sexo. El tipo
de estudio es instrumental con un diseño retrospectivo.
La técnica de recolección de datos fue la encuesta. La
media de edad total es de 35.73 años. La media de edad
en hombres es de 34.73 años y en las mujeres de 36.23
años; con referencia al sexo, se tiene que 297 (64.3 %)
Abstract
The objective of this study is the creation and validation
of a measuring scale for the quality of health services in El
Salvador. It is an instrumental study with a retrospective
design. The technique used for data collection was the
survey. For this purpose, a non-probabilistic sample of
463 people from both sexes was taken. The average age
of the sample population is 35.73 years old. The median
for men was 34.73 years old, and for women 36.23 years
old. In relation to sex, 297 (64,3 %) are women and 165
DOI: https://doi.org/10.5377/entorno.v0i68.8445
URI: http://hdl.handle.net/11298/1125
The creation and validation of a scale to measure the quality
of health services in El Salvador
1 José Ricardo Gutiérrez-Quintanilla. Es Doctor en Psicología. Profesor e investigador. Universidad Tecnológica de El Salvador. jose.gutierrez@utec.edu.sv
2 Marlon Elías Lobos-Rivera. Es Licenciado en Psicología, egresado de Maestría en Educación. Profesor e investigador. Universidad Tecnológica de El Salvador.
marlon.lobos@mail.utec.edu.sv
ORCID: 0000-0003-3856-1527
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son mujeres y 165 (35.7 %) son hombres. Los resultados
indican que se tiene una prueba con adecuada validez de
contenido, validez de constructo y confiabilidad.
Palabras clave
Indicadores de salud - El Salvador - mediciones. Servicios
de salud - El Salvador - mediciones. Centros médicos- El
Salvador - mediciones.
(35,7 %) men. The results show that the test has adequate
content validity, construct validity and reliability.
Keywords
Health indicators – El Salvador – measurements.
Health services – El Salvador – measurements. Medical
centers – El Salvador – measurements.
Introducción
El concepto de calidad nace en el campo de la industria y las
empresas, tiene su desarrollo y máxima expresión durante
el siglo XX. La evaluación de los servicios de salud inicia en
los Estados Unidos (EE.UU.), en la década de los 50, con la
acreditación de calidad de atención en los hospitales. En este
contexto, surgen muchas propuestas en algunos estados,
por ejemplo, las de Chicago, Washington y la Escuela de Salud
Pública de Illinois, todas centradas en la construcción de
estándares para evaluar la calidad de los servicios de salud.
De esta forma, aparece el Proyecto Nacional de Medición
de Estándares y Desempeño de la Salud Pública de EE.UU.
(Oliver, 2005), el cual establece cuatro niveles para medir
la calidad de atención en salud pública: a) cumplimiento
entre el 75 y el 100 %) = Sí; b) cumplimiento entre el 51
y el 75 % = parcialmente alto; c) cumplimiento entre el 26
y el 50 % = parcialmente bajo; y d) cumplimento < 25 %)
= No, facilitando herramientas normalizadas para medir la
calidad de la atención en salud pública. En América Latina,
es a partir de los años 70 que surgen algunos esfuerzos,
especialmente en Brasil, Argentina, Colombia y México. En
algunos de estos países se presentan mejoras importantes,
mientras que en otros existe moderado desarrollo de la
calidad de los servicios de salud.
En la década de los 60, Donabedian (1966) establece
los principios de la calidad que debían aplicarse en los
servicios sanitarios. Los aportes sobre calidad los organizó
en los siguientes constructos o dimensiones: estructura
(institución), el proceso y los resultados, posteriormente
se incluye accesibilidad. Donabedian (1974, 1988) define
la calidad de la atención de la salud como “proporcionar al
paciente el máximo y más completo bienestar, después de
haber considerado el balance de las ganancias y pérdidas
esperadas, que acompañan el proceso de atención en todas
sus partes”. Esta calidad recoge el pensamiento técnico de
quienes la aplican (médicos, enfermeras, administradores)
con su cosmovisión y formación académica (Donabedian,
1984). Existe consenso entre los especialistas en que
Donabedian es el referente obligado para tratar, evaluar y
estudiar la calidad de la atención en los servicios de salud,
debido a que es el autor que más ha investigado y escrito
sobre el tema. El autor platea que evaluar la calidad de los
servicios de salud significa hacerse desde las dimensiones de
estructura (organización), proceso, resultado y accesibilidad.
La calidad de atención en los servicios de salud puede
analizarse desde sus dimensiones básicas: estructura,
proceso, resultados y accesibilidad. La estructura
(infraestructura) es definida como el conjunto de los
recursos involucrados en la producción de los servicios
de salud. En la estructura se incluyen los aspectos físicos,
como infraestructura física, instalaciones adecuadas, equipo
médico e insumos y materiales, mobiliario; el personal de
salud competente, calificado y capacitado; con reglas claras,
manuales actualizados, estándares y protocolos de atención,
y recursos financieros. El proceso representa la secuencia
organizada y continua de distintas actividades involucradas
en la producción de la atención médica. Los resultados son
los productos finales del proceso de atención en los servicios
de salud. Estos pueden ser reconocidos por la reducción de
las tasas de mortalidad o en el aumento de la sobrevivencia,
la reducción de la morbilidad, la efectividad en la evaluación
diagnóstica y en el tratamiento de la enfermedad, la pronta
recuperación y egreso de los pacientes (Miller-Franco et al.
[QAP], 2004).
Los estudios o evaluación de la calidad en los sistemas de
salud tienen tres enfoques: el primero, es el sistema de
garantía de calidad desde la perspectiva institucional, el
segundo, es la perspectiva de los prestadores de servicios
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de salud; y el tercero, es desde la perspectiva del usuario
de los servicios de salud (Miller-Franco et al. [QAP], 2004). El
primero, es un modelo de garantía de calidad, organizado y
ejecutado por las instituciones de salud, como el Ministerio
de Salud (Minsal). El segundo, es el sistema de garantía de
calidad desde los prestadores de servicios de salud, este
estaría conformado por la garantía de calidad (GC), instalado
por los hospitales, clínicas, centros de salud, profesionales
independientes, servicios de transporte, fundaciones e
instituciones de salud no estatales, con su propio sistema de
monitoreo y evaluación de calidad de los servicios de salud.
La tercera, es la perspectiva de la calidad de los servicios
de salud, desde la percepción del usuario, que deriva en la
satisfacción de los servicios de salud recibidos. Este último
es un abordaje que consiste en evaluar y analizar el grado
de aceptación o satisfacción de los usuarios o pacientes de
los servicios de salud recibidos en el centro que visitan. Los
tres enfoques de GC tienen como propósito la calidad de los
servicios de salud y la satisfacción del usuario.
Según el Minsal (2017), las dimensiones que se deben
estudiar en la evaluación de la calidad de los servicios de
salud son: el desempeño profesional o competencia técnica,
la oportunidad, rapidez y acceso a los servicios sanitarios; la
eficacia, eficiencia en el manejo administrativo, el trato y las
relaciones interpersonales, la continuidad del manejo y los
beneficios, la seguridad técnica, comodidad y el confort del
usuario del sistema de salud.
La satisfacción del usuario es uno de los aspectos que, en
términos de evaluación de los servicios de salud y calidad
de atención, ha venido cobrando mayor atención en salud
pública (Schneider & Palmer, 2002), siendo considerada
desde hace poco más de una década uno de los ejes de
evaluación de los servicios de salud (Mira & Aranaz, 2000).
En sistemas de salud de países desarrollados (Reino Unido,
Canadá, EE.UU., España) y en algunos en desarrollo (Brasil,
México, Chile, Nueva Zelanda, entre otros) existen políticas
sanitarias que impulsan el desarrollo de un sistema
de información gerencial, que se inicia con la recogida
periódica de opiniones de los usuarios sobre los servicios
de salud.
El estudio fue motivado por la necesidad expresada
por algunos prestadores de servicios de salud y por la
observación del problema en el acceso y la calidad de los
servicios de salud que frecuentemente expresa la población
salvadoreña. En la primera fase del estudio se tuvo el objetivo
de construir, diseñar y validar una escala de medición de la
calidad de los servicios de salud desde la perspectiva del
usuario. Ya que no existen instrumentos válidos y confiables
para medir los constructos de la calidad de los servicios de
salud, y que en la segunda fase del estudio se debía medir
la calidad de los servicios de salud en El Salvador. En la
construcción de la escala, se operativisaron las dimensiones
propuestas por Donobedian, el Minsal y del Proyecto de
garantía de calidad de la salud.
Método
Participantes
En el presente estudio, de tipo instrumental (Montero &
León, 2007), se aplicó un diseño retrospectivo, se utilizó
un muestreo no probabilístico de tipo intencionado en
personas que hayan asistido en un periodo de 6 meses
a un centro de atención de salud. La muestra fue de
463 personas. La técnica de recolección de datos fue la
encuesta. La media de edad total es de 35.73 años, con DT
de 13.39. En los hombres, la media de edad es de 34.73
años, con DT de 13.31, y en las mujeres, de 36.23 años, con
DT de 13.40. Referente a las variables sociodemográficas,
297 (64.3%) son mujeres y 165 (35.7%) son hombres. Otras
variables sociodemográficas, como tipo de centro de salud
(institución) a la que ha asistido, residencia, rangos de edad,
estado civil, entre otras, pueden observarse en la tabla 1.
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Tabla 1.
Características sociodemográficas de la muestra del estudio
VARIABLES
n = 463
Institución
Hospital público 74 (16,0 %)
Unidades de salud 94 (20,3 %)
ISSS 207 (44,8 %)
Clínicas/Hospital privado 87 (18,8 %)
Total 462 (100 %)
Género
Mujeres 297 (64.3 %)
Hombres 165 (35.7 %)
Total 462 (100 %)
Residencia
Urbana 354 (78,0 %)
Rural 100 (22,0 %)
Total 454 (100 %)
Edad (años)
De 18 a 30 214 (46,3 %)
De 31 a 45 135 (29,2 %)
Mayores de 46 113 (24,5 %)
Total 462 (100 %)
Estado civil
Casados/as 148 (32,0 %)
Acompañados/as 79 (17,1 %)
Solteros/as 202 (43,7 %)
Divorciados/Viudos/as 33 (7,1 %)
Total 462 (100 %)
Costos de los servicios de salud
Baratos/Regulares 91 (20,0 %)
Caros/Muy caros 364 (80,0 %)
Total 455 (100 %)
Instrumento
Escala de la calidad de atención de los servicios de salud
(ECAS). El instrumento se construyó tras la revisión de
los postulados teóricos (Donabedian, 1966; Miller-Franco
et al. [QAP], 2004; Minsal, 2017) de varios autores e
instituciones especializadas en la evaluación de la calidad
de los servicios de salud. Inicialmente se seleccionó un
conjunto de dimensiones o componentes que representan
la calidad de los servicios de salud. Entre estas dimensiones
se tienen: estructura (organización), proceso, resultado,
accesibilidad/oportunidad, competencias profesionales,
eficacia, eficiencia, continuidad del manejo y satisfacción
del usuario. Sin embargo, tras el análisis detallado de las
definiciones de estos componentes, se consideró pertinente
construir los indicadores de aquellas dimensiones que mejor
representan la calidad de los servicios de salud. En el segundo
grupo de dimensiones, que se sistematizó en reactivos
o ítems que hipotéticamente miden adecuadamente la
calidad de atención de los servicios de salud desde la
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perspectiva del usuario, se tienen: estructura, proceso,
resultado, accesibilidad/oportunidad, competencias
profesionales y continuidad del manejo. Aunque las últimas
dos dimensiones algunos autores las incluyen en la primera
y segunda dimensión. Pero serán los análisis estadísticos,
mediante el análisis factorial de componentes principales,
los que configuren las dimensiones según el patrón de
respuestas expresadas por los participantes en el estudio.
En la propuesta inicial del instrumento, se construyó un
universo de 51 reactivos o preguntas, pensados y organizados
teóricamente para medir las dimensiones o subescalas:
estructura (ítems del 1 al 12), proceso-resultado (ítems del
13 al 28), accesibilidad/oportunidad (ítems del 29 al 36),
competencias profesionales (ítems 37 al 46), y continuidad
del manejo (ítems del 47 al 51). Después de administrar el
universo de reactivos a una muestra de 463 personas de
ambos sexos y mayores de edad. fueron procesados los datos
en el paquete estadístico SPSS versión 22.0. Seguidamente
se iniciaron los análisis psicométricos de la prueba.
Resultados
Tras la construcción de la muestra de 51 reactivos con una
escala de medida tipo Likert, donde 1= mala/o, 2= regular, 3=
buena/o y 4= muy buena/o, se solicitó a cinco profesionales
especializados en el tema que revisaran la redacción de los
ítems y la pertinencia de estos para medir las dimensiones
propuestas, dando como resultado que la mayoría coincidió
en que los ítems estaban construidos adecuadamente para
medir las dimensiones propuestas. En consecuencia, se
puede afirmar que el instrumento en construcción posee
adecuados criterios de validez de contenido para medir la
calidad de atención de los servicios de salud en El Salvador.
La validez de constructo. En la primera fase de este proceso
se realizó un análisis factorial mediante el método de
componentes principales. Tanto el análisis Káiser-Meyer-
Olkin (KMO = .97) como la prueba de esfericidad de Bartlett
(X2 (463) = 14413,61; p = .001) indicaron la adecuación de los
datos para este tipo de análisis. Siguiendo el procedimiento
de factores con rotación Varimax, resultó en una solución
de cinco factores que explican el 60,46 % de la varianza
total explicada, presentando todos los ítems valores de
saturación superiores a .40; a excepción del reactivo 48
(el cumplimiento de las citas por parte del centro de salud
fue) que tuvo una carga factorial inferior a .40, por lo que
fue excluido de la prueba. En la tabla 2 se pueden ver los
análisis anteriores.
El análisis factorial mediante componentes principales,
modificó la propuesta hipotética original de los factores
en una solución siempre de cinco factores, pero con
moderadas modificaciones. Los nuevos factores son:
proceso-resultado, estructura (organización), actitud
diligente, accesibilidad/oportunidad y distancia del centro
de salud. La dimensión satisfacción del usuario resulta de
la sumatoria o puntaje total de los ítems de la prueba. En
este sentido, se describe cada una de las dimensiones que
resultaron del análisis factorial de la escala: el factor uno,
proceso-resultado, conformado con quince ítems (15, 17,
18, 20, 21, 22, 25, 26, 28, 37, 38, 40, 45, 46, 50); el factor
dos, estructura, integrado con trece ítems (1, 2, 3, 4, 5, 6,
7, 8, 9, 10, 11, 12, 49); el factor tres, actitud diligente, lo
conforman nueve ítems (16, 23, 24, 27, 39, 41, 42, 43, 44);
el factor cuatro, accesibilidad/oportunidad, lo conforman
diez ítems (13, 14, 19, 32, 3, 34, 35, 36, 47, 51); y el factor
cinco, distancia del centro de salud, lo conforman tres
ítems (29, 30, 31).
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Tabla 2.
Matriz de componentes principales (factores), su carga factorial rotada y el porcentaje de varianza total
explicada por cada dimensión de la escala de calidad de atención de los servicios de salud
Factores/Componentes
Reactivos
Proceso-
resultado
(Factor 1)
Estructura
(Factor 2)
Actitud
diligente
(Factor 3)
Accesibilidad /
Oportunidad
(Factor 4)
Distancia del centro
de salud (Factor 5)
A25 .712
A21 .706
A26 .702
A20 .700
A45 .675
A46 .629 .403
A28 .628
A40 .624
A50 .622
A17 .620
A18 .584 .408
A38 .578
A22 .576
A15 .514
A37 .422 .404
A1 .717
A5 .712
A4 .695
A2 .679
A7 .659
A6 .630
A10 .616
A8 .613
A3 .602
A11 .557
A9 .529
A19 .457 .447
A12 .447 .400
A49 .438 .404
A43 .730
A44 .700
A42 .691
A41 .633
A27 .633
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A39 .617
A24 .601
A16 .426 .534
A23 .467
A32 .572
A33 .452 .516
A14 .402 .506
A13 .413 .499
A34 .487
A36 .475
A47 .403 .473
A35 .438
A51 .408 .426
A31 .804
A29 .776
A30 ,580
% Varianza
total
explicada
46,49 4,57 3,92 3,16 2,31
α .95 .92 .92 .90 .76
Análisis de confiabilidad
Tras el análisis factorial que brindó una configuración de la prueba en cinco
componentes, se procedió al análisis de consistencia interna mediante el
método de Alfa de Cronbach. El propósito de este análisis de ítems y de
consistencia interna es la obtención de índices o criterios empíricos de
confiabilidad de los cinco factores obtenidos mediante el análisis de
componentes principales, en el cual se incluye la estructura factorial y los
ítems que conforman cada subescala.
En el factor (subescala) proceso-resultado. Se tuvo un valor de consistencia
interna alfa de Cronbach de .95. La media de respuesta a los ítems osciló
entre 2.46 (ítem 15) y 2.82 (ítem 38). En casi todos los ítems la media se
encuentra por arriba de la media de la escala, que es de 2.5. Las desviaciones
estándar en la mayoría de los ítems están cercanas a la unidad; la correlación
ítems-total de los reactivos son superiores a .60. Tal como se observa en
la tabla 4, junto a estos estadísticos se calculó la correlación ítems-total,
corregida, y el alfa de Cronbach si se elimina el ítem. En esta subescala,
se agruparon los ítems de competencia técnica o profesional que (como
hipótesis) inicial se habían redactado como una dimensión independiente.
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Tabla 4.
Media (M), desviación estándar (DE), correlación ítems-total (Ri-T) y el Alfa de Cronbach
si el ítem es eliminado (α) en la dimensión proceso-resultado
Reactivos M DE Ri-T α
A15 2.46 0.87 .687 .950
A17 2.65 0.82 .757 .948
A18 2.63 0.90 .745 .949
A20 2.70 0.81 .737 .949
A21 2.73 0.81 .743 .949
A22 2.61 0.80 .753 .949
A25 2.65 0.87 .765 .948
A26 2.65 0.85 .776 .948
A28 2.68 0.77 .751 .949
A37 2.53 0.78 .644 .951
A38 2.82 0.75 .679 .950
A40 2.70 0.78 .683 .950
A45 2.64 0.84 .803 .947
A46 2.60 0.87 .761 .948
A50 2.69 0.82 .752 .949
En la subescala estructura/organización. obtuvo un valor de consistencia interna alfa
de Cronbach de .92. La media de respuesta a los ítems osciló entre 2.30 (ítem 7) y
2.65 (ítem 4). La mayoría de los ítems ronda la media de la escala (2.5), aunque en
algunos (cuatro) sus medias son superiores a la media de la escala. Las desviaciones
estándar en la mayoría de los ítems están cercanas a la unidad. La correlación ítems-
total de los reactivos es superior a .50. Tal como se observa en la tabla 5, junto a estos
estadísticos se calculó la correlación ítems-total, corregida, y el alfa de Cronbach si el
ítem es eliminado.
Tabla 5.
Media (M), desviación estándar (DE), correlación ítems-total (Ri-T) y el alfa de Cronbach
si el ítem es eliminado (α) en la dimensión estructura/institución
Reactivos M DE Ri-T Α
A1 2.53 0.85 .666 .923
A2 2.47 0.80 .666 .923
A3 2.41 0.83 .691 .923
A4 2.65 0.91 .676 .923
A5 2.50 0.83 .709 .922
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En la subescala actitud diligente. Se obtuvo un valor de consistencia interna alfa de
Cronbach de .92. La media de respuesta a los ítems osciló entre 2.13 (ítem 30) y
2.41 (ítem 42). En todos los ítems, la media se encuentra relativamente por debajo
de la media de la escala, que es de 2.5. Las desviaciones estándar en la mayoría
de los ítems están cercanas a la unidad. La correlación ítems-total de los reactivos
son superiores a .60. Tal como se observa en la tabla 6, junto a estos estadísticos
se calculó la correlación ítems-total, corregida, y el Alfa de Cronbach si se elimina
el ítem.
Tabla 6.
Media (M), desviación estándar (DE), correlación ítems-total (Ri-T) y el Alfa de
Cronbach si el ítem es eliminado (α) en la dimensión actitud diligente
Reactivos M DE Ri-T Α
A16 2.30 0.92 .699 .917
A23 2.13 0.84 .600 .923
A24 2.35 0.84 .739 .915
A27 2.38 0.92 .688 .918
A39 2.33 0.90 .731 .915
A41 2.38 0.90 .730 .915
A42 2.41 0.87 .783 .912
A43 2.26 0.90 .814 .910
A44 2.31 0.88 .755 .914
En la subescala accesibilidad/oportunidad. Se obtuvo un valor de consistencia
interna Alfa de Cronbach de .90. La media de respuesta a los ítems osciló entre 2.02
(ítems 32, 33) y 2.54 (ítem 51). En la mayoría de ítems, la media es inferior a la media
de la escala, que es de 2.5. Las desviaciones estándar en la mayoría de los ítems
están cercanas a la unidad, la correlación ítems-total de los reactivos son superiores
a .60. Tal como se observa en la tabla 7, junto a estos estadísticos se calculó la
correlación ítems-total, corregida, y el alfa de Cronbach si se elimina el ítem.
A6 2.48 0.83 .703 .922
A7 2.30 0.89 .745 .921
A8 2.30 0.86 .725 .921
A9 2.41 0.84 .628 .925
A10 2.55 0.87 .711 .922
A11 2.46 0.88 .676 .923
A12 2.46 0.93 .567 .927
A49 2.41 0.82 .683 .923
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Tabla 7.
Media (M), desviación estándar (DE), correlación ítems-total (Ri-T) y el alfa de
Cronbach si el ítem es eliminado (α) en la dimensión accesibilidad/oportunidad
Reactivos M DE Ri-T α
A13 2.42 0.92 .611 .896
A14 2.47 0.92 .625 .895
A19 2.35 0.93 .677 .892
A32 2.02 0.95 .719 .889
A33 2.02 0.93 .676 .892
A34 2.21 0.92 .626 .895
A35 2.24 0.86 .662 .893
A36 2.11 0.91 .609 .896
A47 2.33 0.88 .664 .893
A51 2.54 0.92 .698 .891
En la subescala distancia del centro de salud se obtuvo un valor de consistencia interna
Alfa de Cronbach de .76. La media de respuesta a los ítems osciló entre 2.35 (ítem 30) y
2.64 (ítem 29). En dos de los tres ítems, la media se encuentra por arriba de la media de
la escala, que es de 2.5, a excepción del ítem 30, el cual tiene una media inferior a la de la
escala. Las desviaciones estándar en la mayoría de los ítems están cercanas a la unidad,
la correlación ítems total de los reactivos son superiores a .60. Como se observa en la
tabla 8, junto a estos estadísticos se calculó la correlación ítems-total, corregida, y el Alfa
de Cronbach si se elimina el ítem.
Tabla 8.
Media (M), desviación estándar (DE), correlación ítems-total (Ri-T) y el alfa de
Cronbach si el ítem es eliminado (α) en la dimensión distancia del centro de salud
Reactivos M DE Ri-T Α
A29 2.64 0.86 .642 .633
A30 2.35 0.88 .485 .804
A31 2.53 0.89 .672 .595
Análisis inferencial
En el análisis inferencial de resultados se aplicaron pruebas paramétricas, como la
prueba t de Student para muestras independientes, el análisis de varianza (Anova) y las
correlaciones de Pearson. Contrastándose las variables o dimensiones de la calidad de
atención de los servicios de salud o variables criterio (dependientes) en función de las
variables predictoras o independientes (cualitativas), y se contrastarán por el tipo de
institución, de residencia y por los costos por enfermarse y curarse.
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José Ricardo Gutiérrez-Quintanilla, pp. 23-38, Revista entorno, diciembre 2019, número 68, ISSN: 2218-3345
Para contrastar las dimensiones de la calidad de atención
de los servicios de salud en función del tipo de institución,
se aplicó el análisis de varianza (Anova factorial). En el
análisis de la dimensión proceso-resultado se encontraron
diferencias estadísticas entre los hospitales públicos,
unidades de salud, Instituto Salvadoreño del Seguro
Social (ISSS) y clínicas y hospitales privados (M = 36.49,
DE = 9.13; M = 35.70, DE = 8.57; M = 35.23, DE = 7.96; M
= 44.49, DE = 7.98); F (3.422) = 25.38; p < .001; f = .154.
La aplicación de la prueba post hoc de Scheffé demostró
que existen diferencias significativas entre las clínicas y
hospitales privados con los hospitales públicos (p < .001);
con las unidades de salud (p <. 001); y con los centros de
salud del ISSS (p < .001), presentando mayores problemas
de calidad de atención de la salud en el proceso-resultado
los hospitales públicos, las unidades de salud y los centros
de salud del ISSS. Indicando un efecto grande del tipo de
institución de salud en el proceso-resultado de la calidad de
atención de la salud.
Con respecto a la variable estructura/institución, se
encontraron diferencias estadísticas significativas entre
los hospitales públicos, unidades de salud, ISSS y clínicas y
hospitales privados (M = 27.21, DE = 7.25; M = 28.08, DE =
7.06; M = 28.75, DE = 6.58; M = 36.15, DE = 7.59); F (3.422) =
28.79; p < .001; f = .166. La aplicación de la prueba post hoc
de Scheffé demostró que existen diferencias significativas
entre las clínicas y hospitales privados con los hospitales
públicos (p < .001); con las unidades de salud (p < .001); y
con los centros de salud del ISSS (p < .001), presentando
mayores problemas de calidad de atención de la salud en la
estructura/institución los hospitales públicos, las unidades
de salud y los centros de salud del ISSS, indicando un efecto
grande del tipo de institución de salud en la estructura/
institución de la calidad de atención de la salud. Al analizar
la variable accesibilidad/oportunidad, se encontraron
diferencias estadísticas entre hospitales públicos, unidades
de salud, ISSS y clínicas y los hospitales privados (M = 19.70,
DE = 6.30; M = 20.06, DE = 6.07; [M = 18.72, DE = 4.86; M
= 25.96, DE = 5.59)]; F (3.446) = 34.58; p < .001; f = .190.
La aplicación de la prueba post hoc de Scheffé demostró
que existen diferencias significativas entre las clínicas y
hospitales privados con los hospitales públicos (p < .001);
con las unidades de salud (p < .001); y con los centros de
salud del ISSS (p < .001), presentando mayores problemas
de calidad de atención de la salud debido a la accesibilidad/
oportunidad, los hospitales públicos, las unidades de salud y
los centros de salud del ISSS. Indicando un efecto grande del
tipo de institución de salud en la accesibilidad/oportunidad
de la calidad de atención de la salud
Para el análisis de las dimensiones de la calidad de atención
en los centros de salud en función de los costos por
enfermarse y curarse, se aplicó la prueba t de Student para
muestras independientes. En el análisis del factor proceso-
resultado en función de los costos de los servicios de salud, se
encontró que existen diferencias estadísticas significativas
entre las personas que dicen que los costos son baratos/
económicos y las personas que dicen que los costos son
caros o muy caros (M = 40.85, DE = 8.55; M = 36.35, DE
= 8.89); t (414) = 4.18; p < .001; d = .52, presentando un
efecto medio el grupo de personas que dicen que los costos
son caros o muy caros en comparación con los que dicen
que los costos son baratos/ económicos. En el contraste
con el factor actitud diligente en función de los costos de
los servicios de salud, se encontró que existen diferencias
estadísticas significativas entre las personas que dicen que
los costos son baratos o económicos y las personas que
dicen que los costos son caros o muy caros (M = 21.50, DE =
5.42; M = 18.11, DE = 5.54); t (443) = 5.17; p < .001; d = .62,
presentando un efecto medio el grupo personas que dicen
que los costos son caros o muy caros, en comparación con
los que dicen que los costos son baratos o económicos.
En el contraste con el factor accesibilidad/oportunidad
en función de los costos de los servicios de salud, se
encontró que existen diferencias estadísticas significativas
entre personas que dicen que los costos son baratos o
económicos y las personas que dicen que los costos son
caros o muy caros (M = 21.50, DE = 5.42; M = 18.11, DE =
5.54); t (439) = 5.17; p < .001; d = .55; presentando un efecto
medio el grupo de personas que dicen que los costos son
caros o muy caros, en comparación con los que dicen que
los costos son baratos.
Discusión
Existen diferentes postulados teóricos que definen y
explican la evaluación de la calidad de atención de la
salud. La mayoría de estos autores presentan coincidencia
referente a las dimensiones que deberán medirse al evaluar
la calidad de la salud (Donabedian, 1966; Miller-Franco et
al. [QAP], 2004; OPS/OMS, 2007; Minsal, 2017). Sin embargo,
algunos enfatizan en unos componentes mientras otros
insisten en otras dimensiones. La evaluación de la calidad
de los servicios de salud y la creación de indicadores
estandarizados comenzó en la década de los 50 en EE.UU.,
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Construcción y validación de escala de calidad de servicios de salud en El Salvador.
José Ricardo Gutiérrez-Quintanilla, pp. 23-38, Revista entorno, diciembre 2019, número 68, ISSN: 2218-3345
pero estos esfuerzos iniciaron en 1910. En América Latina,
los primeros esfuerzos comenzaron en la década de los 70
del siglo pasado. En El Salvador existió un primer intento
infructuoso en el año 2004, pero fue hasta en el 2013 que
comenzó a instalarse formalmente un sistema de GC en el
sector público de la salud. La instalación de un sistema de
GC, en los establecimientos que prestan servicios de salud,
también debe conllevar un proceso de evaluación de la
calidad con sus indicadores y criterios de cumplimiento.
En la presente investigación, que tenía como propósito la
construcción y validación de una escala de medición de la
calidad de los servicios de salud en El Salvador, se siguió
la propuesta de Nunnally y Bernstein, (1995), quienes
expresan que, cuando se construye una prueba, el objetivo
es conseguir un grupo de ítems que maximice la varianza
del test, seleccionando para ello a aquellos con un elevado
poder de discriminación, alta desviación típica y con
puntuaciones medias de respuesta situadas en torno al
punto medio de la escala.
Como resultado del estudio y de los análisis psicométricos,
la prueba final quedó constituida por las dimensiones
o subescalas siguientes: proceso-resultado, estructura/
institución, actitud diligente, accesibilidad/oportunidad y
distancia del centro de salud. El análisis factorial mediante
componentes principales fue significativo y el KMO superior
a .90, la varianza total explicada superior al 60 % y la carga
factorial de los reactivos superior a .40, indicando que la
prueba posee una adecuada estructura factorial y, en
consecuencia, buenas propiedades de validez de constructo.
Estos resultados coinciden con los postulados de Gronlund
(1976), quien plantea que la validez de constructo intenta
responder las preguntas ¿hasta dónde un instrumento
mide realmente un determinado rasgo latente o una
característica de las personas? y ¿con cuánta eficiencia lo
hace? En consecuencia, es necesario que podamos mostrar
evidencia de que, efectivamente, el instrumento mide el
rasgo o constructo que se pretende medir.
En la misma dirección, Carretero-Dios, y Pérez, (2005)
expresan que es relevante destacar que, si un constructo
está configurado por distintos factores o componentes
(dimensiones), los cálculos de discriminación tienen que
hacerse por factores y no considerando el total de la escala.
La idea es que cada componente del constructo debe
ser una categoría homogénea de contenido y “aislada”,
en la medida de lo posible, del resto de componentes,
de lo contrario no puede sostenerse su separación como
categorías distintas de un mismo constructo. En relación
con los análisis de confiabilidad, se aplicó la consistencia
interna alfa de Cronbach; y las cinco subescalas poseen
índices superiores a .70. En todos los ítems, la correlación
ítems-total es mayor a .30, indicando que la prueba posee
criterios métricos de confiabilidad adecuados para medir los
constructos en muestras salvadoreñas.
En la mayoría de las dimensiones de la escala de calidad
de atención de los servicios de salud, al compararlas por
establecimientos, se tiene que son las clínicas/hospitales
privados los que obtienen un mayor puntaje que los
hospitales públicos, unidades de salud y el ISSS, indicando
que son los primeros centros los que prestan un mejor
servicio de atención. Esto se cumple en las dimensiones:
proceso-resultado, estructura/institución, actitud diligente y
accesibilidad/oportunidad. Los análisis refieren que existe
un efecto grande del tipo de centro de salud en la calidad
de atención de la salud. Al comparar las dimensiones por
residencia de la muestra, se tiene que hay diferencias
en proceso-resultado y en institución y actitud diligente,
presentando una inferior percepción de calidad de atención
de la salud los residentes urbanos que los rurales, con
un efecto pequeño. No hay diferencia entre las demás
dimensiones. Con referencia a los costos de enfermarse y
curarse en El Salvador, los datos indican, en las diferentes
dimensiones, que las personas que opinan que curarse
en nuestro país es caro o muy caro son las que hacen
una peor evaluación de la calidad de los servicios de
salud, comparando con las que perciben como barato y
económica la salud. El efecto es medio, en relación con los
costos de salud, en la calidad de los servicios de la salud. En
conclusión, se puede afirmar que la prueba posee adecuadas
propiedades psicométricas de validez de contenido, validez
de constructo y confiabilidad para medir la calidad de los
servicios de salud en El Salvador.
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Miller Franco, L., Silimperi, D. R., Veldhuyzen van Zanten,
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Anexo
ESCALA DE CALIDAD DE ATENCIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD (ECAS)
Indicaciones: El presente estudio tiene como propósito evaluar la calidad de atención de los servicios de
salud en El Salvador. Para ello, estamos solicitando su colaboración respondiendo cada una de las preguntas
que se le hacen. Se pide que responda una sola vez en cada pregunta, colocando una equis (X) en la casilla
del número que aparecen a la derecha de cada pregunta. Favor responda de acuerdo con las vivencias,
experiencias personales u observaciones en el centro de salud que regularmente asiste. La información
facilitada será tratada condencialmente. MUCHAS GRACIAS.
DATOS GENERALES
1. Institución de salud a la que regularmente asiste:
1. Hospital público 2. Unidad de salud 3. Seguro social
4. Clínica/hospital privado 5. ECOS
2. Género: 1 Femenino 2. Masculino
3. Residencia: 1. Urbana 2. Rural
4. Edad:
5. Estado Civil:
1. Casado (a) 2. Acompañado(a) 3. Divorciado(a) 4. Soltero(a)
5. Viudo(a)
6. Escolaridad:
7. Número de miembros en su hogar:
8. Piensa usted que los costos de enfermarse y curarse en El Salvador son:
1. Baratos 2. Económicos 3. Caros 4. Muy caros
9. Departamento:
________ años
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Forma de responder
1 = Mala(s); 2 = Regular; 3 = Buena (o); 4 = Muy buena(o)
No.
Ítems
1 2 3 4
1 Las instalaciones físicas (infraestructura) del centro de salud son 1 2 3 4
2 La distribución física de los departamentos y unidades del centro de salud son 1 2 3 4
3 La organización funcional (toma de decisiones) del centro de salud es 1 2 3 4
4 El centro de salud está limpio y ordenado 1 2 3 4
5 La conservación y mantenimiento del centro de salud es 1 2 3 4
6 La dirección y administración del centro de salud es 1 2 3 4
7 La comodidad básica del paciente cuando está ingresado en el centro de salud es 1 2 3 4
8 La comodidad básica del paciente cuando tiene consulta externa es 1 2 3 4
9 El equipamiento de bancas, sillas y escritorios son 1 2 3 4
10 Los aparatos, equipo médico y materiales son 1 2 3 4
11 El proceso de atención sigue un protocolo estándar (ordenado) 1 2 3 4
12 La existencia de medicamentos e insumos médicos (jeringas, descartables) son 1 2 3 4
13 La elaboración del expediente clínico y entrega de medicamentos son 1 2 3 4
14 La toma de exámenes clínicos (laboratorio y rayos X) y entrega de resultados son 1 2 3 4
15 El seguimiento de la evolución de la enfermedad por el médico es 1 2 3 4
16 La atención que recibe de la enfermera(o) es 1 2 3 4
17 La evaluación diagnóstica y el tratamiento médico fue 1 2 3 4
18 Observa diligencia y esfuerzo en el médico para tratar su problema de salud 1 2 3 4
19 Lo administrativo como sacar una cita, solicitar una constancia médica es 1 2 3 4
20 La medicina indicada por el médico fue 1 2 3 4
21 El tratamiento que le indico el médico para curar la enfermedad fue 1 2 3 4
22 La impresión general de la atención médica recibida fue 1 2 3 4
23
La atención del sistema de salud salvadoreño (hospital, clínica, unidad de salud) es
1 2 3 4
24 Los cuidados e indicaciones que recibe de las(os) profesionales de enfermería son 1 2 3 4
25 La explicación que le dio el médico tratante sobre la enfermedad fue 1 2 3 4
26 La explicación que le dio el médico tratante sobre el tratamiento fue 1 2 3 4
27 La enfermera(o) le orienta sobre el proceso que debe cumplir con su tratamiento? 1 2 3 4
28 La mejora de su salud después de la visita al centro de salud fue 1 2 3 4
29 La accesibilidad por la distancia a un centro de salud es 1 2 3 4
30 Los costos en dinero para asistir a una consulta médica son 1 2 3 4
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31 El trasladarse de su casa a un centro de salud es 1 2 3 4
32 El tiempo de espera entre una cita y la otra, fue 1 2 3 4
33 Al presentarse a la consulta médica el tiempo de espera fue 1 2 3 4
34 Los horarios de atención médica (consulta y emergencias) en El Salvador son 1 2 3 4
35 El acceso al médico general en el sistema de salud es 1 2 3 4
36 El acceso al médico especialista en el sistema de salud es 1 2 3 4
37 Las habilidades de los profesionales de la salud para hacer su trabajo son 1 2 3 4
38 Los conocimientos que tiene el médico tratante son 1 2 3 4
39 Las actitudes (disposición) del personal de salud fue 1 2 3 4
40 Los criterios que posee el médico para elaborar el diagnóstico y tratamientos son 1 2 3 4
41 El trato (humano) de los profesionales de la salud fue 1 2 3 4
42 La diligencia y esfuerzo en la atención del personal de salud fue 1 2 3 4
43 El interés y la atención de la enfermera(o) fue 1 2 3 4
44 Las relaciones interpersonales del personal de enfermeras fue 1 2 3 4
45 El interés que mostró el médico tratante en su problema fue 1 2 3 4
46 El humanismos que mostró el médico tratante en su problema fue 1 2 3 4
47 El seguimiento o continuidad entre una cita y la siguiente fue 1 2 3 4
48 La permanencia o disposición de los servicios de salud en el centro son 1 2 3 4
49 Percibió mejoría y benecios en su salud después de la consulta al medico 1 2 3 4
50 Los exámenes clínicos fueron indicados y realizados en un tiempo razonable 1 2 3 4
